PKV: Aus der Kasse in die 1. Klasse

von E. Drengemann, €uro am Sonntag

Sehr ärgerlich.“ So kommentierte Wilfried Jacobs vor Kurzem die Ergebnisse der Wartezeitenumfrage seiner Krankenkasse. Der Vorstandschef der AOK Rheinland/Hamburg hatte ano­nyme Tester rund 800 Termine bei verschiedenen Arztpraxen wahrnehmen lassen. Die Studie hat einen oft gehegten Verdacht über das deutsche Gesundheitssystem auf drastische Weise bestätigt: Kassenpatienten müssen viel länger auf einen Termin warten als Privatpatienten.

Zwei Beispiele: Im Schnitt bekam ein Privatversicherter beim Augenarzt nach 16 Tagen einen Termin, aber ein Kassenmitglied erst nach 37 Tagen. Noch extremer waren die Unterschiede bei Kardiologen: Um eine womöglich lebensbedrohende Fehlfunktion des Herzens feststellen zu lassen, mussten sich Privatpatienten 19 Tage gedulden, die Kassenmitglieder dagegen 71 Tage – fast viermal so lang.

Solche Ergebnisse werden durch andere Umfragen bestätigt. Die Politik setzt auf Populismus oder versucht zu beschwichtigen: SPD-Politiker forderten im Sommer bis zu 25.000 Euro Geldstrafe für Ärzte, die ihre Patienten zu lang warten lassen. Im Gegenzug verwies der ehemalige FDP-Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler auf den Ärztemangel und nannte Bestrafungen „typisch sozialdemokratisch“.

Das Politikgeplänkel steht sinnbildlich dafür, dass die Probleme des deutschen Gesundheitswesens nicht konsequent angegangen werden. Konkret: Die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherungen funktioniert zunehmend schlechter, weil durch den demografischen Wandel immer weniger gesunde junge Menschen in das System einzahlen und zugleich mehr ältere Kranke viel Geld kosten. Viele Versicherte wechseln deshalb zu einer privaten Krankenversicherung.

Mit dem Wechsel vom staatlichen Kassensystem in die private Krankenversicherung (PKV) winken nicht nur kürzere Wartezeiten auf Termine, sondern auch finanzielle Vorteile und eine bessere medizinische Versorgung. Die Privaten stehen ­allen offen, deren Jahresbrutto­verdienst über der sogenannten Beitragsbemessungsgrenze in Höhe von derzeit 49.500 Euro liegt. Vor dem Wechsel sollten sich Interessenten ­jedoch mit Systemunterschieden vertraut machen. Der wichtigste: Bei den Kassen gilt das Umlagesystem – alle Beiträge kommen in einen Topf und alle Krankenkosten werden da­raus bezahlt.

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In einer PKV zahlt – vereinfacht gesagt – jeder für sich selbst. Auch die Leistungen sind unterschiedlich. Bei den Gesetzlichen hängen sie stark von staatlichen Entscheidungen ab. Dagegen richtet sich der Leistungskatalog der Privaten nach den individuellen Vereinbarungen mit den Kunden. Um diese auch wirklich garantieren zu können, arbeiten die Privaten mit versicherungsmathematischen Modellen, die neben dem Alter und – bis Ende 2012 – dem Geschlecht auch die individuelle Krankengeschichte des Versicherten berücksichtigen. Daraus resultiert der vom Kunden zu zahlende Beitrag.

Die Leistungen spielen nicht nur bei der Kostenkalkulation, sondern auch im Wettbewerb der privaten Krankenversicherer untereinander eine wichtige Rolle. €uro, das monatlich erscheinende Schwesterblatt von €uro am Sonntag, hat deshalb die wichtigsten Bestandteile eines pri­vaten Krankenvollversicherungsschutzes untersucht. Im PKV-Test kamen die Teilbereiche Ambulante Tarife (23 Positionen), Stationäre Tarife (acht), Zahnbehandlung und -ersatz (elf) und Verdienstausfallabsicherungen wie Krankentagegeld (zwölf Positionen) auf den Prüfstand.

Die Auswertungen zeigen, dass Versicherer offenbar versuchen, hohe Kundenrisiken zu vermeiden, niedrige Risiken dagegen werbewirksam herauszustellen. „Eine Erstattung für Sehhilfen in Höhe von 200 Euro lässt sich bei Brillenträgern als gute Leistung verkaufen. Wichtiger, weil teuer, sind dagegen gute Leistungen bei psychotherapeutischen Behandlungen oder Implantaten“, sagt Gerd Güssler, Chef des auf Krankenversicherungsvergleiche spezialisierten Softwarehauses KVPro.

Es ist also auch bei privaten Kran­kenversicherungsangeboten längst nicht alles so golden wie es die Werbung verspricht. Das hat Folgen für die Ergebnisse des Tests: Eine eher mittelmäßige Leistung verbunden mit hohen Prämien führt zu Abwertungen in der €uro-Versicherungsnote. Knapp kalkulierte Beiträge können dagegen sogar bei nur durchschnittlichen Leistungen zu einer guten Bewertung führen.

Die verbreitete Meinung, gute Leistungen müssten mehr kosten und hinter günstigen Preisen steckten folglich schlechtere Leistungen, ist häufig falsch (siehe Tabelle ab Seite 68). So schafft einer der teuersten Anbieter, die UKV (Tarif: VA140 (M) ...), mit 369,92 Euro Vergleichsbeitrag und 1153 Leistungspunkten im Preis-Leistungs-Rating nur die €uro-Versicherungsnote 3. Die Universa (Tarif A80 ...) bietet gegenüber dem UKV-Angebot eine um 40 Prozent höhere Leistung, aber einen um zehn Prozent niedrigeren Vergleichsbeitrag, und schneidet so entsprechend besser ab.

Bei den Tarifen für Frauen war die Universa bei den medizinischen Leistungen auch klar vorn. Aber die Frauen zahlen einen sehr hohen Preis, sodass es der Universa-Tarif (A80+RD2003 ...) nur auf einen Platz im Mittelfeld schafft. Die Alte Oldenburger macht bei den Frauen gleich mit zwei Tarifen das Rennen.

Da jeder Versicherte andere Bedürfnisse hat, sollten sich Wechselwillige auch die Ergebnisse ihrer favorisierten Versicherung in den 54 Leistungstestkategorien anschauen. Denn was nützt der billigste oder leistungsstärkste Vertrag, wenn gerade die Leistung, die einem besonders wichtig ist, nicht abgedeckt wird? Neben diesen Überlegungen stellt sich immer auch die Frage, ob der Systemwechsel nachhaltig sinnvoll ist.

Denn grundsätzlich gilt: Einmal privat versichert – immer privat versichert. Der Weg zurück in den Volkskrankenschutz der GKV ist nach einem Wechsel verbaut. Risiken liegen zudem in persönlichen Veränderungen: Was passiert bei Arbeitslosigkeit? Nach einer Heirat oder der Geburt eines Kindes? In letzteren Fällen bietet das GKV-System immerhin die beitragsfreie Familienversicherung. Bei der PKV muss dagegen für jedes Familienmitglied ein separater Vertrag abgeschlossen werden. Und bei Krankheit ist die Prämie weiterhin fällig. Zudem steigen die Beiträge im Alter wahrscheinlich. Denn im PKV-System herrscht – bei steigenden Gesundheitskosten – Rendite­druck.

Das höchste Risiko ist aber die Politik. Wenn sie – wie bei den künftigen Unisextarifen – bisherige Kalkulationsgrundlagen der Versicherer Makulatur werden lässt, können Privatversicherte nur hoffen, dass ihnen die Kosten für Vorteile in der PKV nicht über den Kopf wachsen.

Die zehn besten Tarife für Männer und Frauen (pdf)

So lesen Sie die Tabelle:
Ob eine private Krankenversicherung „günstig“ ist, bemisst sich neben dem Beitrag vor allem nach der Leistung. In jedem Leistungspunkt konnten 0 – 100 Punkte erreicht werden (vereinfacht in Stufen von 100 = Schulnote 1, bis 90 = 2, bis 80 = 3, bis 60 = 4, bis 40 = 5, bis 0 = 6).
Die Punktwerte werden mit Faktoren gewichtet – je nach wirtschaftlichem Risiko für den Versicherten. Der Faktor wird bei den einzelnen Leistungspunkten dokumentiert.

Die €uro-Versicherungsnote
ist ein Preis-Leistungs-Rating, bezogen auf den Monatsbeitrag inkl. SB nach Abzug des Arbeitgeberanteils. Nach der Vorauswahl wurde der jeweils günstigste Tarif genommen. Wurden verschiedene Kategorien angeboten (beispielsweise Normaltarife mit absolutem oder quotiellem Selbstbehalt), wurden beide Varianten berücksichtigt.
Für das Preis-Rating wurde nach dem Vergleichsbeitrag und für das Leistungs-Rating nach der gewichteten Gesamtpunktzahl aus den Leistungsfragen sortiert. Bei den hier bewerteten Leistungstarifen, bei denen die Leistung einen höheren Stellenwert hat, beträgt der Gewichtungsfaktor für die Gesamtpunktzahl im Leistungsbereich 1,15.
Aus der Quote des Vergleichsbeitrags und den Leistungspunkten ergibt sich die Bewertungszahl für die €uro-Versicherungsnote. Diese wurde nach Schulnotenmanier von 1 (bestes Preis-Leistungs-Verhältnis) bis 6 (schlechtestes Preis-Leistungs-Verhältnis) vergeben. Die Schwellenwerte für die einzelnen Gruppen: >5/4,5 (Mann/Frau) = 1; >4/3,6 = 2; >3,5/3,15 = 3; >3/2,7 = 4; >2/1,8 = 5; ≤ 2/1,8 = 6.

Ambulante Teilleistungen
1 Alternative Heilmethoden: Welche werden erstattet? (Gewichtungsfaktor 0,5. Dieser, fortan in Klammern, bedeutet: Wird ein Leistungspunkt zum Beispiel zu 100 Prozent erstattet und mit 0,5 gewichtet, ergibt dies 50 Punkte, weil 100 x 0,5 die Zahl 50 ergibt. Allein dieser Wert geht für die Versicherungsnote in die Gesamtleistungsbewertung eines Tarifs am Tabellenende ein.)
2 Anzeigepflichtverletzung: Verjährt der Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht – und, falls ja, nach welcher Zeit? (0,4)
3 Arbeitslos + Beitragsfreiheit: Muss der Versicherte Prämien zahlen, wenn er arbeitslos ist? (0,2)
4 Arznei-/Verbandmittel: Werden Arznei- sowie Verbandmittel zu 100 Prozent erstattet? (0,4)
5 Brillen/Sehhilfen: Welche Erstattungshöchstgrenzen gelten? (0,2)
6 Erstattung über der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): Nur wenige Versicherer erstatten Rechnungen über die GOÄ hinaus. (0,19)
7 Erstattung nach GOÄ. (nur 0,01, in Ergänzung zu 6)
8 GOÄ – Ausland: In der Regel werden die GOÄ-Sätze bei Arztkosten, die unabhängig vom Aufenthaltszweck im Ausland entstanden sind, in voller Höhe erstattet. (0,2)
9 Heilmittel: Werden alle verordneten Heilmittel zu 100 Prozent erstattet? (0,3)
10 Heilpraktiker: Bis zu welcher Höchstgrenze werden Kosten erstattet? (0,3)
11 Hilfsmittel: Werden diese unbegrenzt erstattet? (0,3)
12 Krankenfahrstuhl: Werden die Kosten für einen Krankenfahrstuhl erstattet? (0,2)
13 Kündigungsverzicht: Verzichtet der Versicherer auf sein Kündigungsrecht auch, wenn nur eine Teilversicherung besteht? (0,1)
14 Kur aus Ambulanttarif: Was leistet die Gesellschaft bei ambulanten Kuren, ohne Zusatztarif? (0,2)
15 Kurortbehandlung: Gilt bei Behandlung in Kurorten der gleiche Leistungsanspruch wie am Wohnort? (0,1)
16 Orthopädische Schuhe: Wie werden die Kosten erstattet? (0,1)
17 Psychotherapie: Große Leistungsunterschiede – von einer Summenbegrenzung bis hin zu einer Begrenzung der Anzahl von Sitzungen. (1,3)
18 Vorsorgeuntersuchung: Welche Untersuchung wird erstattet? (0,8)
19 Selbstbehalt gilt für ...: Es gibt Anbieter, bei denen der Selbstbehalt für alle Teil­leistungsbereiche (ambulant, stationär, Zahn) gilt. (0,2)
20 Auslandsrücktransport: Werden die Kosten für einen Auslandsrücktransport erstattet? (1,0)
21 Beitragsfreiheit bei Elternschaft: Für wie viele Monate erfolgt eine Beitragsfreistellung? (0,2)
22 Entziehungsmaßnahme: In welcher Höhe werden die Kosten übernommen? (1,0)
23 Geltungsbereich: Idealerweise gilt eine private Krankenpolice weltweit. (1,0)

Stationäre Teilleistungen
24 Erstattung über der GOÄ. (1,0)
25 Erstattung nach GOÄ. (1,0)
26 Erstattung gemäß GOÄ im Ausland. (0,1)
27 Kur aus Stationärtarif: Was wird bei einer stationären Kur ohne Zusatztarif geleistet? (0,1)
28 Stationäre Auslandsbehandlung: Kann ein europäisches oder außereuropäisches Krankenhaus gezielt zur stationären Behandlung aufgesucht werden? (0,2)
29 Stationäre Unterkunft: Werden Einbett-zimmer erstattet? (0,3)
30 Transportkosten Inland: Sind Krankentransporte zur stationären Behandlung in jedes gewünschte Krankenhaus versichert? (0,1)
31 Transportkosten weltweit: Werden Transportkosten in voller Höhe übernommen? (0,1)

Zahn-Teilleistungen 32 Entfall Summenbegrenzung: Entfällt die Summenbegrenzung bei einem Unfall? (0,1)
33 Fehlende Zähne: Wird ein Zuschlag für fehlende, nicht ersetzte Zähne erhoben? (0,2)
34 Erstattung nach GOZ im Ausland: Werden Zahnarztkosten im Ausland voll erstattet? (0,2)
35 Erstattung nach GOZ. (nur 0,01, in Ergänzung zu 36)
36 Erstattung über der GOZ. (0,19)
37 Heil- und Kostenplan: Volle Punkte gibt es, wenn dem Versicherer kein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden muss. (0,1)
38 Implantate: In welchem Umfang werden Implantate erstattet? (0,5)
39 Inlays: In welchem Umfang werden Inlays erstattet? (0,3)
40 Laufende Zahnbehandlung: Werden die Restkosten einer laufenden Zahnbehandlung (ZB) übernommen? (0,2)
41 Summenbegrenzung Zahn: Welche Summenbegrenzung besteht für Zahnbehandlungen in den ersten fünf Versicherungsjahren? (0,6)
42 Zahnleistung: Erstattet der Tarif bei Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kiefer­orthopädie zu 100 Prozent ? (0,6)

Krankentagegeld (KTG)
43 Alkoholklausel: Wird das Krankentagegeld auch bezahlt, wenn die Arbeitsunfähigkeit auf Alkoholgenuss zurückzuführen ist? (0,3)
44 Anpassung Mehrverdienst: Ist eine Anpassungsmöglichkeit der Krankentagegeldversicherung (KTG) ohne eine erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeit gegeben? (0,3)
45 Anzeigepflicht: Verjährt ein Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht? (0,2)
46 Berufskrankheiten: Sind Berufskrankheiten/Berufsunfälle beitragsfrei mitversichert? (0,2)
47 Berufsunfähigkeit: Wie lang wird das KTG bei Berufsunfähigkeit gezahlt? (0,5)
48 Karenzzeit: Werden die Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen der gleichen Krankheit angerechnet? (0,4)
49 KTG bei Kuren: Wird bei Kuraufenthalten Krankentagegeld gezahlt? (0,3)
50 KTG bei Reha: Wird das Tagegeld für ­Rehabilitationsmaßnahmen (Reha) ge­leistet? (0,2)
51 KTG im Ausland: Wird auch im außer­europäischen Ausland das Krankentagegeld im selben Umfang gezahlt wie im Inland? (0,1)
52 Kündigungsverzicht: Verzichtet der Ver­sicherer auf das Kündigungsrecht auch dann, wenn nur eine Krankentagegeldver­sicherung besteht? (0,2)
53 Leistungsdauer: Ist die Leistungs­dauer beim Krankentagegeld unbegrenzt? (0,5)
54 Übertritt GKV: Klärt, ob bei einem Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung eine Verdienstausfallversicherung abgeschlossen werden kann, obwohl bislang kein Verdienstausfall abgesichert war. (0,1)

Generelle Voraussetzungen für den Test:
Optimaler Beitrag pro Tarifsystemgruppe einer Gesellschaft (Tarifkombination mit dem jeweils günstigsten Arbeitnehmeranteil + 1/12 Selbstbehalt. Monatsbeitrag im Bereich von 0 – 1000 Euro. Tarife für die neuen Bundesländer unberücksichtigt.

Musterfall: Mann/Frau, Geburtsdatum: 10.06.1971; Vertragsbeginn: 01.10.2011; Beruf: kfm. angestellt/Bürotätigkeit; Vorversicherung: Freiwilliges Mitglied GKV.

Ambulant: Alle Selbstbehalte im Bereich von 0 – 1000 Euro. Stationär: Einbettzimmer mit Privatarzt. Zahn: Hohe Zahnleistung (Zahnbehandlung (ZB) 90 % – 100 %, Zahnersatz (ZE) 75 % – 100 %). Krankentagegeld (KTG): 100 Euro/Tag (ab 43. Tag). ­Pflegeversicherung: private Pflegepflichtversicherung.

Berücksichtigte Leistungskriterien: Alkoholklausel (KTG) § 5 (1) c; Alternative Heilmethoden § 4 (6); Anpassung KTG § 3 (6); Anzeigepflicht (KTG) § 14 (2); Anzeigepflicht § 14 (3): Arbeitslos + Beitragsfrei; Arbeitslos + Krankentagegeld/KTG § 15a; Arznei-/Verbandmittel § 4 (3); Auslandsrücktransport; Beitragsfrei bei Elternzeit; Berufskrankheiten (KTG); Berufsunfähigkeit (KTG) § 15b; Brillen/Sehhilfen bei Unfall; Entziehungsmaßnahme § 5 (1) b; Fehlende Zähne; Geltungsbereich § 1 (4); GOÄ-Ärzte amb. darüber § 4 (2); GOÄ-Ärzte ambulant §4(2); GOÄ-Ärzte ambulant Ausland; GOÄ-Ärzte stat. darüber § 4 (2) (3); GOÄ-Ärzte stationär § 4 (2); GOÄ-Ärzte stationär Ausland; GOZ-Zahnärzte § 4 (2); GOZ-Zahnärzte Ausland; GOZ-Zahnärzte darüber § 4 (2); Heilpraktiker § 4 (2); Hilfsmittel § 4 (3); Implantate § 1 (2); Inlays § 1 (2); Karenzzeit KTG § 1 (2); Krankenfahrstuhl § 4 (3); KTG bei Kuren § 5 g; KTG bei Reha § 5 g; KTG im Ausland § 1 (6); Kündigungsverzicht § 14 (2); Kündigungsverzicht KTG § 14(1); Kur aus Ambulanttarif § 5 (1); Kur aus Stationärtarif § 5(1); Kurortbehandlung § 5 (1) e; Leistungsdauer KTG § 4 (1); Orthopädische Schuhe § 4 (3); Psychotherapie § 4 (2); Selbstbehalt gilt für ...; Stat. Auslandsbehandlung § 4 (4); Stationäre Unterkunft § 4 (4); Summenbegrenzung Zahn; Transportkosten im Inland; Transportkosten weltweit; Vorsorgeuntersuchung § 1 (2) b; Zahnleistung – Erstattung in %; Berücksichtigte Leistungsschwerpunkte/K.-o.-Kriterien: keine.

Nicht berücksichtigte Leistungskriterien: Selbstbehalt ab 65. Lebensjahr; Anschlussheilbehandlung; Anwendung des § 178 f VVG; Aufnahme älterer Antragsteller; Beitragsrückerstattung Höhe; Beitragsrückerstattung Ja/Nein; Eintrittsalterberechnung; Gesundheitstelefon; Hausmänner allein versicherbar; Kinder allein versicherbar; Rechnungserstattung; Selbstbehalt im ersten Jahr; Tarifsysteme Anzahl; Überführungskosten; Vorversicherung fehlt; Wartezeiterlass von GKV ohne VZ; Wartezeiterlass von PKV zu PKV; Quelle/Rohdaten Kvpro.de; Bewertung/€uro; Stand: 02.08.2011; Alle Angaben ohne Gewähr